Aanmeldingsformulier (kosten)effectiviteitsonderzoek Routeplanner Diabetespreventie
Naam huisartsenpraktijk*
Straat*
Postcode*
Plaats*
MCC-regio*
Naam arts*
Telefoonnummer*
Emailadres
Naam praktijkondersteuner*
Telefoonnummer (mobiel)*
Emailadres*
Op welk tijdstip is de praktijkondersteuner doorgaans het beste te bereiken? (Vink in onderstaande schema de dagdelen aan)
Maandag
Ochtend
Middag
Dinsdag
Ochtend
Middag
Woensdag
Ochtend
Middag
Donderdag
Ochtend
Middag
Vrijdag
Ochtend
Middag
Doet u in 2010 ook mee aan een ander project op het gebied van Diabeteszorg, preventie van diabetes of overgewicht?
*
Zo ja, welke...
* is een verplicht veld

Alvast hartelijk dank voor uw aanmelding,

Nederlandse Diabetes Federatie
Stationsplein 139
3818 LE Amersfoort
www.diabetesfederatie.nl